KARTA OCENY ŚWIADCZENIOBIORCY KIEROWANEGO DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZEGO/RZEBYWAJĄCEGO W ZAKŁADZIE OPIEKUŃCZYM 1/

1.	Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel 2/
       
       Imię i nazwisko świadczeniobiorcy .............................................................................................................
     
       Adres zamieszkania ........................................................................................................................

       Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość
       ..............................................................................................

Ocena świadczeniobiorcy wg skali Barthel
L/p	Czynność 3/	Wynik 4/	
1.	Spożywanie posiłków:
0 = nie jest w stanie samodzielnie jeść
5 = potrzebuje pomocy w krojeniu, smarowaniu masłem itp. lub wymaga zmodyfikowanej diety
10 = samodzielny, niezależny		
2.	Przemieszczanie się z łóżka na krzesło i z powrotem, siadanie:
0 = nie jest w stanie; nie zachowuje równowagi przy siedzeniu
5 = większa pomoc fizyczna (jedna lub dwie osoby)
10 = mniejsza pomoc słowna lub fizyczna
15 = samodzielny		
3.	Utrzymanie higieny osobistej:
0 = potrzebuje pomocy przy czynnościach osobistych
5 = niezależny przy myciu twarzy, czesaniu się, myciu zębów także (z zapewnionymi pomocami)		
4.	Korzystanie z toalety (WC):
0 = zależny
5 = potrzebuje pomocy, ale może coś zrobić sam 
10 = niezależny, zdejmowanie, zakładanie, ubieranie się, podcieranie się		
5.	Mycie, kąpiel całego ciała:
0 = zależny
5 = niezależny lub pod prysznicem		
6.	Poruszanie się po powierzchniach płaskich:
0 = nie porusza się lub < 50m
5 = niezależny na wózku; wliczając zakręty > 50m
10 = spacery z pomocą słowną lub fizyczną jednej osoby > 50m
15 = niezależny, ale może potrzebować pewnej pomocy, np. laski > 50m		
7.	Wchodzenie i schodzenie po schodach:
0 = nie jest w stanie 
5 = potrzebuje pomocy słownej, fizycznej; przenoszenie
10 = samodzielny		
8.	Ubieranie się i rozbieranie:
0 = zależny
5 = potrzebuje pomocy, ale może wykonywać połowę czynności bez pomocy
10 = niezależny w zapinaniu guzików, zamka, sznurowadeł itp.		
9.	Kontrolowanie stolca / zwieracza odbytu:
0 = nie panuje nad oddawaniem stolca lub potrzebuje lewatyw
5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 = panuje, utrzymuje stolec		
10.	Kontrolowanie moczu / zwieracza pęcherza moczowego:
0 = nie panuje nad oddawaniem moczu lub cewnikowany i przez to niesamodzielny
5 = czasami popuszcza (zdarzenia przypadkowe)
10 = panuje, utrzymuje mocz 		
                                                                                                                                  Wynik kwalifikacji 5/		

						...............................................................................................................
						...............................................................................................................
						       data, pieczęć, podpis pielęgniarki ubezpieczenia zdrowotnego
					                   	           	albo pielęgniarki zakładu opiekuńczego

Wynik oceny stanu zdrowia:
Stwierdzam, że wyżej wymieniona osoba wymaga/nie wymaga 1/ skierowania do zakładu opiekuńczego/dalszego pobytu w zakładzie opiekuńczym 1/

…..................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................
…..................................................................................................................................................................

						…....................................................................................
						…....................................................................................
						         data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego
							        albo lekarza zakładu opiekuńczego

1/ Niepotrzebne skreślić.
2/ Mahoney Fl, Barthel D. „Badanie funkcjonalne: Wskaźnik Barthel”.
   Maryland State Med Journal 1965; 14:56-61. Wykorzystane za zgodą.
   Skala ta może być używana bez ograniczeń dla celów niekomercyjnych.
3/  w Lp. 1-10 należy wybrać i podkreślić jedną z możliwości najlepiej opisującą stan  świadczeniobiorcy.
4/ należy wpisać wartość punktową przypisaną wybranej możliwości.
5/ należy wpisać uzyskaną sumę punktów.