SKALA  GLASGOW
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy  ............................................................................................
Adres zamieszkania  .....................................................................................................................
Numer PESEL, a w przypadku braku numeru PESEL, numer dokumentu potwierdzającego tożsamość ……………………………….....................................................................................
L.p.	Ocenie podlega	Wynik	
1.	Otwieranie oczu:
 4 punkty – spontaniczne
 3 punkty – na polecenie
 2 punkty – na bodźce bólowe
 1 punkt – nie otwiera oczu 		
2.	Kontakt słowny:
5 punktów – odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca,
   czasu i własnej osoby
4 punkty – odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3 punkty – odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2 punkty – niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1 punkt – bez reakcji		
3.	Reakcja ruchowa:
6 punktów – spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
5 punktów – ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
4 punkty – reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca
   bólowego
3 punkty – patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie
   ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach
   kończyn dolnych)
2 punkty – patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie
   i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie
   przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych,
   odwrócenie stopy)
1 punkt – bez reakcji		
                                                                                               Wynik kwalifikacji:		
Na podstawie skali Glasgow zaburzenia przytomności dzielimy na:
•	GCS 13 – 15 – łagodne
•	GCS 9 – 12 – umiarkowane
•	GCS 6 – 8 – brak przytomności
•	GCS 5 – odkorowanie
•	GCS 4 – odmóżdżenie
•	GCS 3 – śmierć mózgowa
………………………………………….……………..                                                                              data, pieczęć, podpis lekarza ubezpieczenia zdrowotnego 
albo lekarza zakładu opiekuńczego