SKIEROWANIE DO ZAKŁADU OPIEKUŃCZO-LECZNICZEGO/ ZAKŁADU PIELĘGNACYJNO-OPIEKUŃCZEGO*

Niniejszym kieruję:

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Imię i nazwisko świadczeniobiorcy

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Adres zamieszkania świadczeniobiorcy

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Adres do korespondencji (jeżeli jest inny niż adres zamieszkania)

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Nr telefonu do kontaktu

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Numer PESEL świadczeniobiorcy, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Rozpoznanie w języku polskim według ICD-10 (choroba zasadnicza i choroby współistniejące)

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Dotychczasowe leczenie

Potrzeba kontynuacji dotychczasowego leczenia (tak/nie*)
Liczba punktów w skali Barthel, którą uzyskał świadczeniobiorca"	
Przypadek nagły, wynikający ze zdarzeń losowych i uzasadniony stanem zdrowia (tak/nie)*

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu)***

………………………………………………………………………….…………………………………………………
Pielęgniarka podstawowej opieki zdrowotnej świadczeniobiorcy (imię, nazwisko, nr telefonu do kontaktu) ***

- do zakładu opiekuńczo-Ieczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.

…………………………                     ……..……..………………………………………………………….……
Miejscowość, data                                       Podpis  lekarza  ubezpieczenia  zdrowotnego   oraz  pieczęć  podmiotu
                                                                     leczniczego,  w   przypadku   gdy   lekarz   ubezpieczenia  zdrowotnego 
                                                                                             wykonuje zawód w tym podmiocie

*   Niepotrzebne skreślić.
**  Jeżeli jest wymagana.
*** Fakultatywnie, na wniosek świadczeniobiorcy.