WYWIAD PIELĘGNIARSKI I ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE
WYWIAD PIELĘGNIARSKI
1. Dane świadczeniobiorcy

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zamieszkania

…………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość

2. Rozpoznanie problemów z zakresu pielęgnacji (zaznaczyć właściwe, ewentualnie opisać):
a)	odżywianie
- samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	karmienie przez gastrostomię lub zgłębnik ………………………………………….…
•		karmienie pacjenta z zaburzonym połykaniem	 …………………………………….…
•	zakładanie zgłębnika	………………………………………………………………..
•	inne niewymienione ………………………………………………………………..….
b)	higiena ciała
-	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia
•	w przypadku pacjenta wentylowanego mechanicznie - toaleta jamy ustnej lub toaleta drzewa oskrzelowego oraz wymiana rurki tracheostomijnej……………………………..
•	inne niewymienione  …………………………………………………………………..
c)	oddawanie moczu
-	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	cewnik
•	inne niewymienione …………………………………………………………………
d)	oddawanie stolca
- samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	pielęgnacja stomii …………………………………………………………………
•	wykonywanie lewatyw i irygacji ………………………………………………….
•	inne niewymienione	 ……………………………………………………………..
e)	przemieszczanie pacjenta
-	samodzielny/przy pomocy/utrudnienia*
•	z zaawansowaną osteoporozą ……………………………………………………...
•	którego stan zdrowia wymaga szczególnej ostrożności ……………………………..
•	inne niewymienione	 ………………………………………………………………

         f) rany przewlekłe
•	odleżyny ………………………………………………………………………………
•	rany cukrzycowe  ……………………………………………………………….……
•	inne niewymienione	…………………………………………………………………
        g)	oddychanie wspomagane ………………………………………………………………..
h) świadomość pacjenta: tak/nie/z przerwami* …………………………………………..
i) inne ………………………………………………………………………………………..	
3. Liczba punktów uzyskanych w skali Barthel**/***	

………………………….                                                  ……………………………………………
Miejscowość, data	                                                            Podpis oraz pieczęć pielęgniarki

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

Stwierdzam,  że  wyżej   wymieniona  osoba wymaga/nie  wymaga   skierowania  do  zakładu opiekuńczo-leczniczego/zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego*.

………………………….                                                  ……………………………………………
Miejscowość, data	                                                            Podpis oraz pieczęć lekarza

* Niepotrzebne skreślić.
** W przypadkach określonych w art. 25 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, póz. 1203) opinia konsultanta ochrony zdrowia, o którym mowa w art. 5 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2009 r. Nr 52, póz. 419, z późn. zm.), zastępuje ocenę skalą Barthel.
*** W przypadku dzieci do ukończenia 3 roku życia wpisać: „nie ma zastosowania".